2015년 1월 21일 수요일

난소암의 선별검사 (Screening test for Ovarian Cancer), CA125, HE4, ROMA score

난소낭종이 있을 경우 악성종양 위험도를 알기 위해 기존에는 CA125 라는 검사를 주로 이용하였는데, CA125는 난소암 외에 자궁내막증, 임신, 생리중, 자궁근종, 자궁선근증, 골반염 등에서도 증가하기 때문에 특이도가 낮고 민감도가 50% 미만이라서 조기 진단 검사로는 한계가 있었습니다. 

최근들어 HE4, OVA1 같은 주가 검사가 도입되어 난소암 검사에서도 특이도와 민감도를 증가시킬 수 있게 되었습니다.

HE4는 human epididymis protein의 약자로 단독으로도 사용되고 CA125와 함께 검사하여 of Malignancy Algorithm (ROMA)이라는 방법을 통하여 악성 위험도를 산출해 냅니다. 이 검사는 2011년 미국 FDA 승인을 받았으며, 최근 국내에서 검사가 도입되어 시행되고 있습니다. 

HE4 단독검사로는 민감도가 72.9%이고 CA125+HE4를 시행하면 민감도가 76.4% 정도 됩니다. CA125 단독으로는 43.3%였던 것에 비하면 비약적인 발전이라고 할 수 있습니다.
HE4는 CA125와 달리 자궁내막증이나 양성종양, 염증에서 증가하되지 않아 CA125 보다 우수한 민감도를 보이고 있습니다.

심사평가원에서 신의료기술기술 비급여 항목에 등재되어 비용적인 부담이 있으나 수술을 해야할지 결정하는데 많은 도움이 되는 검사입니다.

난소종양을 정기적으로  추적검사하거나
난소암/유방암 가족력 때문에 유전적으로 난소암의 위험도가 높은 일반인의 스크리닝 검사로 사용기에 적합한 검사로 전문가들(gynecologic oncologist)의 추천을 받고 있습니다.

2015년 1월 9일 금요일

자궁절제술이 과도하고 이루어지고 있다는 미국 논문

2014년 12월 23일자 Journal of Obstetrics and Gynecology에 실린 논문을 보면, 비정상 자궁출혈 및 기타 양성질환으로 자궁절제술을 받기 전 수술 대신 시행해 볼 수 있는 치료를 적게 하는 것으로 밝혀졌습니다.

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)는 자궁절제술 대신 호르몬치료, 자궁경수술, 자궁내막 소작술, 미레나(MIRENA) 삽입술 등을 우선적으로 사용해보도록 권장하고 있습니다.  이러한 치료법들로 인해 자궁절제술이 감소하는 추세이긴 하나 적정성을 평가해 보면 16-70% 정도는 과잉수술로 판단되고 있습니다.
6042명의 대상 환자중 3397명(56.2%)가 자료 분석에 적합한 환자들이고 이중 1281명(37.7%)은 수술전 다른 치료 가능성에 대한 기술이 없고, 18.3%는 수술을 해야할 만한 조직 소견이 없었습니다. 즉, 18.3%는 자궁근종, 자궁내막증, 자궁내막증식증, 자궁선근증, 난소 이상, 악성종양 등 이상 소견이 없었다는 뜻입니다.

어디까지나 미국의 예이긴 하지만, 우리나라도 크게 다르지 않을 것으로 판단됩니다. 환자가 원해서 자궁절제술을 한 경우도 있겠지만 담당 의사가 수술 이외의 다른 옵션에 대해서는 언급하지 않고 자궁절제술을 시행하는 경우가 생각보다 많다는 것입니다. 18.3%가 조직에서 이상 소견이 없었다고 하니 조금 충격적이긴 합니다. 아마도 비정상 자궁출혈로 수술했는데 조직검사상 이상 소견이 없었을 것으로 추정되는데, 이런 환자들은 미레나 같은 치료나 자궁내막절제술로도 충분히 치료될 수 있다고 보기 때문입니다.

그러므로 의사-환자 간 신뢰가 매우 중요하긴 하지만 중요한 결정을 할때는 다른 의사의 second opinion을 꼭 들어보고 결정하는 것이 좋겠습니다. 미국처럼 전문의 진료가 어려운 나라도 아닌데, 다른 의사의 의견을 들어보고 결정해도 늦지 않습니다.

Alternatives to hysterectomy are underused in women with abnormal uterine bleeding (AUB) and other benign conditions, according to an analysis of perioperative hysterectomy data published online December 23, 2014, in the Journal of Obstetrics and Gynecology. When women with these conditions undergo hysterectomy, 18.3% have unsupportive pathology.
"The American Congress of Obstetricians and Gynecologists...supports the use of alternatives to hysterectomy including hormonal management, operative hysteroscopy, endometrial ablation, and use of the levonorgestrel intrauterine device (IUD) as primary management of these conditions in many cases," write Lauren E. Corona, BS, from Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, and colleagues. "Although use of these alternative treatments has recently led to a decrease in the utilization of hysterectomy, assessing the appropriateness of hysterectomy continues to be a target for quality improvement. Applying appropriateness criteria to hysterectomy, overutilization has been estimated to range from 16-70%."
Using data from 52 hospitals in the Michigan Surgical Quality Collaborative from January 1 through November 8, 2013, the researchers analyzed use of alternative treatments and pathology among women who underwent hysterectomy for benign indications, including uterine fibroids, AUB, endometriosis, or pelvic pain. AUB was the most common indication.
Of 6042 women who had hysterectomy during the study period, 3397 (56.2%) met inclusion criteria for analysis. More than one third of these (1281; 37.7%) had no documentation of alternative treatment before hysterectomy, and 621 (18.3%) had "unsupportive" pathology, meaning that hysterectomy showed no evidence of fibroids, endometriosis, endometrial hyperplasia, adenomyosis, adnexal pathology, or unexpected cancer.
Factors independently associated with receiving alternative treatment before hysterectomy, based on multivariable analysis, were larger uterine size and age younger than 40 years compared with ages 40 to 50 years and older than 50 years (68% vs 62% vs 56%; P < .001).
Factors independently associated with unsupportive pathology were smaller uterine size, indication of endometriosis or pain vs uterine fibroids and/or AUB, and younger age. Rates of unsupportive pathology were 37.8% in women younger than 40 years of age, 12.0% in those aged 40 to 50 years, and 7.5% in those older than 50 years (P < .001).
Limitations of this study include reliance on medical records, potential for selection bias, and lack of access to preoperative imaging.
"The fact that 18% of women did not have pathology supportive of the need for hysterectomy and that the majority of women consider at most 1 alternative treatment prior to hysterectomy indicates that there are opportunities to decrease the utilization of hysterectomy," the study authors conclude. "The levonorgestrel IUD, which is one of the most effective alternative treatments for AUB and pelvic pain, may be vastly underutilized. These are prime targets for quality improvement and cost savings by avoiding hysterectomy."
The Pelvic Floor Research Group receives research support from American Medical Systems, Johnson & Johnson, Kimberly Clark, and Proctor & Gamble through the University of Michigan. The authors have disclosed no relevant financial relationships.
J Obstet Gynecol. Published online December 23, 2014. Abstract

2014년 12월 29일 월요일

술과 암의 관계 (Alcohol and Cancer)

"책임지는  음주"는 21세기의 화두가 되었습니다. 그러나 암과 연관지으면 결코 안전한 알코올 양이란 없습니다. World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC)가 2014 World Cancer Report에서 결론 지은 내용입니다.
IARC가 1988년 알코올을 발암물질로 선언한 그대로 알코올은 몇가지 암의 원인입니다. 단지 식도암의 원인만이 아니라 구강암, 후두암, 편도암, 대장-직장암, 간암, 여성의 유방암과의 관연이 있습니다. 췌장암과도 직접적 연관이 있습니다. 
백혈병, multiple myeloma, 자궁경부암, 외음암, 질암, 피부암과도 연관이 있는 것으로 보이지만 향후 더 많은 연구가 필요합니다.
방광암, 폐암, 위암과의 연관성은 서로 상반되는 데이터가 존재합니다. 
알코올과 연관성이 밝혀진 암의 경우 알코올 섭취량이 많을 수록 암의 발병율도 증가하는 dose-dependent risk 패턴을 보이고 있습니다.
그러나 서로 연관이 있다고 하더라도 약간의 음주가 암을 일으킬 수 있을까요? 
그렇습니다.
222개의 연구에 포함된  92,000명의 light drinker 암환자와 60,000명의 nondrinker 암환자를 메타분석한 결과 약간의 음주도 구강인두암, 식도 편평세포암, 여성 유방암과 관련이 있었습니다. 이 분석을 수치로 나타내자면, 2004년 기준 전세계적으로 구강인두암으로 5,000명, 식도 편평세포암으로 24,000명, 유방암으로 5,000명이 약간의 음주로 더 사망한 것입니다. 약간의 음주와 대장-직장암, 간암, 후두암과는 연관이 없었습니다.
그러나 알코올 섭취에 대한 기록은 환자 자신이 한 것이기 때문에 저평가되었을 가능성이 높습니다.
알코올 관련 암의 생물학적 메카니즘은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 알코올 음료는 적어도 15가지 이상의 발암물질을 포함하고 있는데,  acetaldehyde, acrylamide, aflatoxins, arsenic, benzene, cadmium, ethanol, ethyl carbamate, formaldehyde, and lead 등입니다. 에탄올은 가장 중요한 발암물질이며 알코올 대사는 유전적으로 정해져 있습니다.
가장 독성이 강한 알코올 분해물질은 아세트알데하이드(acetaldehyde)입니다. 에탄올은  알코올 가수분해효소, cytochrome P450E1, catalase 등에 의해 아세트알데하이드로 변화됩니다. 물론 알코올 음료에 자연적으로 존재하기도 합니다. 고농도의 아세트알데하이드는 점막의 과증식을 유발하여 인두, 구강, 식도, 후두에서 암을 발생시키며 생식세포에 독성으로 작용합니다. 적은 용량의 알코올이라도 직접 접촉이 되면 암의 위험도를 증가시킵니다. 
알코올의 종류(와인, 소주, 맥주, 음료 등)는 관련이 없으며, 고농도일수록 더 위험합니다. 
담배를 피는 경우 알코올과 시너지 효과 있어 독성이 증가하게 됩니다. 만약 알코올과 흡연을 중단한다면, 구강암의 80%, 후두암의 90%를 예방할 수 있습니다.

결론
알코올 소비는 많든 적든 양과 관련 없이 알코올 관련 암의 발생을 증가시킵니다. 위험도는 소비한 알코올과 양적 비례 관계에 있습니다. 즉, 소비하는 알코올의 양만 줄이면 암의 위험도는 낮출 수 있습니다. 절대적으로 안전한 알코올 섭취량을 권고할 수는 없지만, 거꾸로 금주법 시대로 돌아가야할 필요는 없습니다.  홍보를 강화하여 일반인들이 알코올의 위험에 대해 인식하게 해주고 위험도를 줄이는 현명할 방법을 찾아야 합니다.
알코올은 암과만 관련 있는 것이 아니라 다양한 건강관련 문제를 일으킵니다. 암과 알코올은 관련성은 많은 사람들에게 뉴스거리겠지만, 이는 알코올이 일으키는 문제의 일부에 지나지 않습니다.
 알코올로 인한 비용을 낮추기 위한 10가지 전략 (10 Strategies to Reduce the Personal and Public Costs of Alcohol) 
개인적인 건강 행태:
  • 본인의 알코올 섭취를 모니터 하십시오. 이것은 자신의 혈압, 콜레스테롤 수치, 칼로리 섭취량을 아는 것과 같은 것입니다
  • 알코올 섭취를 남성은 하루 20g, 여성은 하루 15g 이하로 제한하십시오(남성은 술 1.5잔, 여성은 1잔)
  • 적을 수록 좋습니다(Less is more): 알코올 소비를 줄일수록 건강해지고 수명도 길어집니다
  • 쉬는 날이 필요합니다. 매주 1-2일만 알코올 섭취를 하지 않아도 알코올 효과로부터 간이 회복할 수 있고, 간질환의 위험도를 낮춰줍니다.
정부의 중재:
  • 젊은이들의 저가의 알코올 섭취를 줄이도록 가격 정책이 필요합니다.
  • 알코올 소비자들이 정확히 정확한 양을 알 수 있도록 그램 단위로 알코올 양을 표기합니다.
  • 장소와 시간을 제한하여 충동적 알코올 구매를 줄이고 상점이나 슈퍼에서 알코올과의 접촉을 줄여주는 것이 필요합니다.
  • 알코올에 의존적인 모든 사람에게 치료를 제공합니다.
  • 중독에 대처할 수 있는 새로운 방법을 모색하도록 연구에 투자합니다.
  • 알코올 대체품을 개발합니다. 알코올의 부정적 특면 없이 릴랙스 시킬 수 있는 약품을 개발하도록 연구합니다. 

2014년 12월 28일 일요일

폐경 전 유방암 환자의 치료에 대한 새로운 알고리듬 New Algorithm for Treatment of Premenopausal Breast Cancer

December 16, 2014 —  폐경전, 초기 호르몬 수용체-양성인 유방암 환자의 치료 방침이 변경될 것 같습니다. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2014에서 연구자와 전문가들이 Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) 연구 결과를 긍정적으로 평가하였습니다.
여기서 핵심은 난소기능이 있는 여성에서 난소기능을 억제하는 것이 유방암 재발율에 영향을 미치는 지 여부입니다.
그동안 치료는 타목시펜을 사용하는 것이 표준요법이었습니다.
SOFT 결과에 때라 HR-postive 폐경전 유방암의 adjuvant 치료의 새로운 알고리듬이 만들어졌다고 Hope Rugo, MD (University of California, San Francisco)가 SABCS meeting에서 발표하였습니다. 
작은 크기의 종양, 림프절 음성, grade 1이며 항암치료를 받지 않은 저위험군 여성의 경우 폐경전이라면 타목시펜을 사용하는 것이 타탕하다고 합니다.
35세 이하의 명백한 고위험군 여성에서는 난소 기능 억제가 유방암의 재발은 의미있게 줄여주는데,  타목시펜보다는 exemestane에 난소기능억제를 추가했을때 더 결과가 좋았습니다. 그러나 두가지 약제가 서로 다른 부작용 프로파일을 갖고 있기 때문에 최종 결정에이러한 부작용을 고려해야 한다고 Dr. Rugo는 주장했습니다.
작은 종양, 림프절 양성, low grade인 중간정도의 위험도를 갖고 있는 나머지 여성에서는 난소기능억제가 일부여성에서는 합리적일 것으로 보았습니다.
SOFT Results Change Practice
SOFT의 최신 결과는 New England Journal of Medicine에  게제되었고,  Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT)와 동시분석하여  New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2014;371:107-118)에 발표하였습니다.
SOFT는 3066명의 폐경전 여성을 타목시펜만 사용하는 그룹과 타목시펜+ 난소기능억제 그룹, exemestane +난소기능억제를 한 그룹으로 무작위 배정하여 5년간 연구한 것입니다.  환자의 50%가 수술 후 항암치료를 받았고 추적관찰의 중간값은 5.6년, 연구의 초기목표는  disease-free survival을 알아보는 것입니다.
난소기능억제 방법은 대부분 triptorelin을 매달 주사하는 방식으로 이루어졌는데, 일부환자에서는 양측난소절제술 또는 양측난소에 방사선조사를 하여 물리적으로 난소 기능을 없애버리는 방법을 선택하였습니다.
전체적으로 세 그룹에서 유방암 재발율에 대해나 의미있는 차이가 발견되지 않았습니다. 
그러나 subgroup으로 나누어보면, 35세 미만에서는 확연한 차이가 나타났습니다. 35세 미만은 전체 환자의 11.5% 차지하고 대부분의 환자가 (94%) 항암치료를 받았습니다. 
35세 미만의  subgroup의  5-year breast-cancer-free rate 성적만을 떼어보면 다음과 같습니다.
타목시펜 only : 67.7%
타목시펜+난소기능억제 : 79.9%
Exemestane + 난소기능억제: 83.4%
또한 항암치료를 받았으나 폐경이 되지 않은 1084명을 대상으로 한 subgroup 분석에서도 뚜렸한 차이가 관찰되었습니다. 이들의 평균 나이는 40세였습니다. 이 그룹의  5-year breast-cancer-free rate는 다음과 같습니다.
타목시펜 only : 78%
타목시펜+난소기능억제 : 82.5%
Exemestane + 난소기능억제: 85.7%

이러한 연구성과가  따라 향후 치료방침에 영향을 주겠지만, 비용 및 부작용에 대한 분석이 더 필요할 것으로 판단됩니다. 다만, 태생적으로 공격성이 높은 젊은 여성의 유방암 치료에 도움을 주는 무기가 추가되었다는 것만으로도 유암암 환자 및 의료진에게는 고무적인 일이 아닐 수 없습니다.
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산부인과 의사로서 매우 궁금했던 부분이었는데, 이 기사를 보고 많이 도움이 되었습니다. 
유방암의 재발에 에스트로겐이 많은 영향을 미치고, 이때문에 타목시펜/ aromatase inhibitor를 사용하는데 왜 폐경전 여성에서는 aromatase inhibitor를 사용할지 않는가 또한 타목시펜을 복용하지만 여전히 생리를 하는 여성들은 어떻게 되는 것인가 궁금했습니다.
결국 항암치료를 받고도 폐경상태에 이르지 않은 젊은 여성의 경우 난소기능을 억제하고 aromatase inhibitor를 사용하면 재발율이 현저히 감소한다는 연구 결과는 보니 산부인과 의사인 저의 궁금증이 무지의 소치는 아니고 합리적인 의문이었다고 봅니다(자화자찬).

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exemestane (Aromasin)  - Aromatase inhibitor

Exemestane.svg

가다실 9 (Gardasil 9) FDA 승인 - 새로운 HPV 백신

미국 FDA는 머크사의 Gardasil 9을 새로운  HPV 백신으로 승인하였습니다.(2014.12.10)
이전의 가다실이 HPV 6,11, 16, 18번에 대항하는 4가 백신이었는데, 가다실 9은 31, 33, 45,52, 58 번 타입에 대해 추가로 항체를 만들어주게 됩니다.. 31, 33, 45, 52, 58 번 타입의 HPV는 전체 자궁경부암의 20%를 차지하는 원인 바이러스입니다.
가사실 9의 허가 내용은 다음과 같습니다. 
9~26세의 여성에서

  • 자궁경부암, 외음암, 항문암을 일으키는 16, 18, 33, 45, 52, 58번 타입의 HPV 예방
  • 6, 11번 타입의 HPV가 일으키는 성기 사마귀(콘딜로마) 예방
  • 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58번 타입의 HPV가 원인인 자궁경부, 외음부, 질, 항문의 다양한 전암성 병변 예방
또한 9~15세 남성에서
  • 16, 18, 31, 33, 34, 52번 타입의 HPV가 원인인 항문암의 예방
  • 6,11번 타입의 HPV가 원인인 성기 사마귀의 예방
  • 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58번 HPV가 일으키는 grade 1, 2, 3 의 항문 상피내 종양의 예방


가사실 9은 6개월간 3회 접종 스케줄로 실시될 예정입니다(지금과 동일한 스케줄).
가다실 9은 몇 개의 임상연구를 통하여 효과가 입증되었는데, 14,000명의 16~26세 여성을 대상으로 한 연구에서 가다실 9은 31, 33, 45, 52, 58번 HPV가 원인인 자궁경부암, 외음암, 질암의 97%를 효과적으로 예방하고, 6,11, 16, 18번 HPV에 대한 효과는 이전 가다실과 동일한 효과를 나타냈습니다.
또한 9~15세 남성4000명에 대한 연구에서도 여성에서 나타나는 항체반응과 동일한 반응을 나타냈습니다. 
항문암을 예방하는 가다실 9의 효과는 78%로 밝혀졌습니다. 즉, 항문암의 78%가 감소한다는 의미입니다.
주사 부위 통증, 부종, 발적, 두통이 가장 흔한 백신의 부작용입니다.

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Q. 기존의 가다실이나 서바릭스의 접종을 미루고 가다실 9을 기다려야 할까요?

A. 가다실 9이 국내에 출시되려면 2-3년 정도 시간이 필요할 것입니다.  접종 대상자의 나이에 따라 고려를 해야하겠지만, 지금 접종이 필요하다면 접종 시기를 늦춰야할 이유는 없어보입니다.  현재의 백신으로도 충분한 예방효과가 있기 때문이며, 가다실 9이 상당히 고가로 출시될 가능성도 높아 보이기 때문입니다.
예방백신이란 접종의 타이밍이 중요합니다.
다만 아직 나이가 어린 경우 2-3년을 기다렸다가 선택의 폭이 넓어진 후 결정해도 문제 없을 것입니다. 

2014년 12월 26일 금요일

수중 분만 후 감염으로 사망한 신생아 케이스 Newborn Died From Infection After Water Birth

집에서 수중 분만 한지 6일 된 신생아가 패혈증으로 텍사스 아동병원에서 입원했다가 사망한 사례가 보고되었습니다.  이 내용은 Emerging Infectious Diseases 2015년 1월 호에 실렸습니다.
진통과 분만 중 물속에 대기하는 방법은 1980년대부터 선진국에서 유행하고 있습니다. 
레지오넬라(Legionella species)는 Pontiac fever같은 경한 증상부터 Legionnaires' disease 같은 치명적인 질병까지 일으킬 수 있습니다. 레이오넬라는 주변환경 어디에난 존재하며 따뜻한 물과 바이오 필름이 있으면 증식하는데 도움이 됩니다. 미국에서는 매년 8000-18,000명이  Legionnaires' disease로 병원에 입원하고 있습니다. 
2014년 1월 병원에 입원 당시 생후 6일된 아기는 설사, 청색증, 호흡곤란 소견을 보였습니다. 아기는 ECMO를 이용하고 암피실린, 겐타마이신이 항생제로 사용되었습니다. 담당의사는 대장균, Group B streptococcus, 리스테리아 등을 테스트하였으나 가정 수중 분만의 경력과 전격성 패혈증, 호흡정지를 볼때 레지어넬라 감염증을 의심하였습니다. 
입원 4일째 되는 날 PCR 등을 통해 Legionella pneumophila serogroup 1이 동정되었으나 19일째 아기는 사망하였습니다.
아기가 태어나기 2주일전, 조산센터의 직원이 아기 엄마의 집으로 튜브를 가져와 개인 소유의 펌프식 우물에서 길어온 물을 채웠습니다. 물에 수질 정화 스파 드롭을 떨어뜨린 후 분만 2일전까지 37도로 순환하게 두었습니다. 
수질 정화 드롭은 효소를 이용한 것이며 염소를 포함하고 있지 않은 것이었습니다. 또한 우물물은 필터링이나 화학적 소독과정을 거치지 않은 것입니다. 
분만 2일전 튜브의 물을 버린 후 다시 채워넣었고 37도에서 순환하도록 두었습니다. 자격있는 조산사가 별 문제 없이 분만하였으며, 분만 후 산모는 집에 있는 욕조에 옮겨 아기와 같이 있었습니다. 해당 욕조에는 같은 물이 사용되었습니다.
산모는 임신한 동안 건강했으며, Texas Department of State Health Services (TDSHS)는 아기가 태어날 튜브와 사설 우물에 대한 환경 테스트를 권고하였고, FDA에서 승인한 Environmental Legionella Isolation Techniques Evaluation laboratory 방법으로 테스트가 시행되었습니다.
분만 욕조는 소독 후 검사할때까지 보관되어 있던 것으로 튜브와 물 모두 레지오넬라 음성이었습니다.
관심을 가져야할 영역
비록 검사가 음성으로 나왔으나 조사 과정중 관심을 가져할 할 몇가지가 밝혀졌습니다. 분만시 사용한 튜브가 레크레이션용으로 소독하기 어렵고 의료용으로 허가된 것이 아니었습니다.
물에 첨가된 정화용 드롭은 FDA에서 허가한 것이 아니며 물이 상당기간동안 37도로 유지되어 있었던 것도 문제였습니다.
또한 조산센터는 수중분만 전후에 고용인이나 환자가 사용할 수 있는 기록된 절차가 없었습니다.  
조사를 통해 가정 수중 분만에 조산사들이 따라야 하는 표준화된 감염 예방 활동이 필요하는 것이 밝혀졌습니다. TDSHS는 위 아기를 분만 한 조산센터를 위한 권고사항을 작성하였고 텍사스의 면허위원회, TDSHS 임원들, 다른 전문적 조산기관들에게 배포하였습니다.
서류에는 분만 튜브의 적절한 소독에 대한 내용을 담고 있고 이러한 방법으로 소독하기 어려운 레크레이션용 튜브의 사용은 금지하였습니다.
TDSHS는 적절한 화학약품, 소독을 위해 사용할 용량, 그리고 pH와 온도 모니터링까지 포함한  분만 튜브 유지관리에 대한 내용을 모두 기록할 것을 강력히 권장하였습니다. 
수중 분만 후 신생아 레지오넬라 감염사례는 지난 10년간 여러차례 보고 되고 있습니다.
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산전 유전자 검사가 필요한 분 Prerequisites of Prenatal Diagnosis

Prenatal diagnosis is recommended in the following cases:
  • 분만일 기준 산모 나이가 만 35세 이상.
  • 유전자 이상이 있는 아이를 갖고 있거나 유전자 이상이 있는 형제 자매가 있을 경우.
  • 반복 유산 경력이 있을 때
  • 부모가 근친 결혼일 경우
  • 염색체 전위가 있을 경우 (부부 어느 한쪽)
  • 산모가 1형  당뇨, 간질, myotonic dystrophy가 있을 때
  • 산모가 거대세포바이러스(CMV) 같은 바이러스에 감염되었을때
  • 산모가 과도하게 약물이나 환경 위험인자엑 노출되었을때
  • 산모나 남편의 가족에 다운증후군이나 다른 염색체 질환이 있을때
  • 산모나 남편의 가족에 단일 염색체 이상 질환이 있을 경우
  • 산모의 남자 형제들에게 Duchenne muscular dystrophy 이나 심한 혈우병이 있을때.
  • 산모가 X 염색체에 이상 유전자를 갖고 있을 가능성이 있을때
  • 태아가 유전적 대사 이상이 있다고 진단받았을 때
  • 태아가 신경관 결손증의 위험도가 높다고 판단될때

산전 기형아 검사 방법들

선천성 기형이 주산기 사망율의 20-25%를 차지합니다. 유전적 이상의 상당부분을 다양한 방법을 통해 임신 초기 찾아낼 수 있습니다. 

비 침습적인 방법 (Noninvasive techniques)

  • 태아 관찰법 (Fetal visualization)
    • 초음파 Ultrasound
    • 태아 심초음파 Fetal echocardiography
    • Magnetic resonance imaging (MRI)
    • 방사선 검사 Radiography
  • 신경관 결손증 스크리닝 Screening for neural tube defects (NTDs) -  alpha-fetoprotein (MSAFP)
  • 다운증후군 스크리닝 Screening for fetal Down syndrome
    • MS-AFP
    • MS- unconjugated estriol
    • MS- beta-human chorionic gonadotropin (HCG)
    • MS- inhibin

  • 산모 혈액에서 태아세포 분리 후 유전자 검사 Separation of fetal cells from the mother's blood
  • 태아 특이 DNA 메틸화 비율 측정 Assessment of fetal-specific DNA methylation ratio[1]

침습적인 방법 (Invasive techniques)

  • 태아 관찰법 Fetal visualization
    • Embryoscopy
    • 내시경 Fetoscopy
  • 태아 조직 샘플링 Fetal tissue sampling
    • 양수 검사 Amniocentesis
    • 융모막 검사 Chorionic villus sampling (CVS)
    • 경피적 제대혈 채취 Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS)
    • 경피적 태아 피부 조직검사 Percutaneous skin biopsy
    • 기타 기관 조직검사 other organ biopsies, including muscle and liver biopsy
  • 작상전 배반포 조직검사 (시험관아기시술중 가능) Preimplantation biopsy of blastocysts obtained by in vitro fertilization
  • 세포유전학적 검사 Cytogenetic investigations
    • Detection of chromosomal aberrations
    • Fluorescent in situ hybridization
  • 분자 유전학적 기법Molecular genetic techniques
    • Linkage analysis using microsatellite markers
    • Restriction fragment length polymorphisms (RFLPs)
    • Single nucleotide polymorphisms (SNPs) - DNA chip, dynamic allele-specific hybridization (DASH)

2014년 12월 23일 화요일

클라인펠터 증후군 (Klinefelter's syndrome)

최근 한 산모가 1개월 된 클라인펠터 증후군 아기와 자살을 해서 안타까움을 자아내게 했습니다. 클라인펠터 증후군은 완벽한 정상은 아니지만 그렇다고 해서 사회생활을 못할만큼의 비정상인도 아닙니다.
모자이시즘이 있는 환자의 경우 정상인과 구별이 안됩니다. 이런 분들은 불임진료를 받는 과정에서 우연히 발견되기 합니다.  보다 정확한 정보를 제공하기 위해 간단히 정리해 보았습니다.

Klinefelter's syndromed은 원발성 저성선혈증(성호르몬 저하증)을 일으키는 가장 흔한 선천성 기형입니다. 1/1000 확률로 태어나기에 흔한 질병은 아니지만 불임남성에서는 쉽게 발변되는 질병이기도 합니다. 특징은 X  염색체 한개가 더 있어서 47, XXY의 염색체를 갖고 있다는 것입니다.  때로는 48, XXXY도 있고, 46,XY/47,XXY 모자이시즘도 발견됩니다. 심지어 46,XX 염색체를 갖는 Klinefelter's syndrome 환자도 있는데, X 염색체에 TDF(testis-determing factor) 라는 유전자가 전위(translocation)를 통해 존재하게 되면 남성화되기 때문입니다. 즉, Klinefelter's syndrome은 추가 X 염색체를 갖고 있는 남성이 갖는 임상적 특징이라고 정의할 수 있습니다. 47,XXY가 가장 흔한 염색체 타입입니다.
 
47,XXY는 부모 한측 세포의 감수분열과정에서 X 염색체의 분리가 일어나지 않아(nondisjunction)일어나는 것이고, Mosaicism은 임신 후 체세포 분열과정에서 일어나는 것으로 보입니다. X염색체가 많을수록 외형적인 이상 소견이 뚜렸해지는 특징이 있습니다.

●고환의 조직학적 특증을 보면 크기가 작고 딱딱합니다. 정액검사에서 정자수가 정상 이하로 FSH , LH 증가 남성호르몬 감소, 불임을 초래할 수 있습니다. 환자가 잠복고환을 갖고 있다면 이상 정도가 더 심해집니다.
●남성호르몬 부족으로 인한 긴 다리
 
●사회적 관계 형성 능력 저하, 인사이트 부족, 판단력 저하
 
●고급 언어 능력 저하,단어 능력 및 언어의 이해능력은 일반적으로 정상.
●충동없이 관심을 유지하는 능력의 결핍
●남성호르몬 결핍과 관련 없는 질병에의 이환.  만성 기관지염, 기관지 확장증, 기흉 같은 폐 관련 질환, 생식세포종양, 유방암, 비호즈킨 림프종 같은 악성 종양, 정맥류, 루프스(SLE), 당뇨 등이 더 많이 발생합니다.
 환자의 외향적 특징은 남성호르몬 수용체의 GAG 다형성의 길이에 따라 달라집니다. GAG polypmorphism의 number가 길어질수록 수용체의 능력이 떨어지게 됩니다.

진단은 혈액을 통해 유전자 검사를 시행하면 되며, 남성호르몬 부족증이 있을 경우 호르몬치료를 하면 치료됩니다. 호르몬 치료를 한다고 해도 다른 기형들은 좋아지지 않습니다. 임신은 보조생식술을 통해 가능하나 사전에 유전에 관한 충분한 설명을 듣고 결정해야 합니다.
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2014년 12월 17일 수요일

임신 초기 입덧의 치료

임신초기 오심은 매우 흔한 증상입니다. 심한 구토는 체내 수분부족과 체중감소를 초래하고 임신오조(hyperemesis gravidarum)라는 진단을 하게됩니다. 입덧은 심한 정도나 치료 유무와 상관없이 임신중기가 되면 대개 좋아집니다.
치료는 증상이 산모의 life quality에 미치는 영향과 치료가 태아에게 미치는 영향에 근거하여 결정하게 됩니다. 치료 방법은 식사/라이프스타일 변경, 경구 또는 직장내 약물 투여, 일반적인 외래 치료에 반응하지 않고 체중감소가 지속되는 산모에게는 수액치료를 위해 입원시키기도 합니다. 수액 영양치료가 필요할 수도 있습니다.
치료의 목표 
식사/환경 변화, 약물치료을 통해 증상 감소시키기
오심 구토의 결과에 대한 교정 (수분 고갈, 저칼률혈증, 대사상 산증)
산모의 오심 구토와 치료가 태아에게 미치는 영향 최소화

초기 치료 — 치료의 시작은 식이에 대한 조언, 유발유인 회피, 비약물적인 중재(침 시술 등) 등으로 시작하고 증상이 호전되지 않으면 경구나 직장내 약물투여를 추가하게 됩니다..
Diet — 음식과 스낵은 천천히 적은 영량으로 나누어 매 1-2시간 마다 섭취합니다. 오심이 있는 산모는 배고픔을 느끼기 전에 음식물을 섭취합니다. 공복감이 오심을 유발할 수 있습니다. 아침에 침대에서 나오기 전 스낵을 섭취하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
일반적으로 의사들이 검증되지 않는 과거의 보고들에 기초하여 탄수화물 음식(비스켓, 버터를 바르지 않은 구운 빵)을 소량씩 자주 섭취하라고 권고하고 있습니다.  음식물의 성분이 오심이 미치는 영향에 대한 근거는 부족하지만, 단백질이 풍부한 음식이나 간식이 오심을 정량화할 수준으로 감소시킨다는 증거가 있습니다..
산모들은 어떤 음식을 가장 잘 견딜 수 있는 지 생각해내고 그러한 음식의 섭취를 시도해봐야 합니다. 커피, 양념 강하고 냄새가 많고, 고지방, 신맛이 강한, 그리고 아주 단 음식를 금지하고 단백질이 풍부하고, 간이 되어 있는, 저지방, 자극적이지 않은 음식(견과류, 프레첼, 크래커, 시리얼, 토스트)으로 변경합니다.
음료는 차갑고, 깨끗하고 CO2가 포함되어있거나 신맛이 포함되어 있으면(진저 에일, 레모네이드), 좀 더 마시기가 수월합니다.  물론 식간에 소량으로 마시는 것이 도움이 됩니다. 음료는 스트로우로 마셔도 됩니다. 전해질이 보충된 스포츠 이온음료를 마시는 것도 도움이 됩니다. 레몬, 민트, 오렌지를 이용한 아로마치료도 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 음료는 음식물 섭취 전 후 적어도 30분 이상 여유를 두고 마셔야 위가 가득차는 현상을 줄일 수 있습니다.
위 배출이 지연되는 증상을 호소하는 환자들은 유동식과 저지방식이 하는 것이 도움이 됩니다. 이러한 음식을 위가 잘 배출 시키기 때문입니다. 그러나 산모가 느끼는 오심과 구토에서 위 배출 지연이 어느 정도 영향을 미치고 있는지 알려져 있지 않습니다.
페퍼민트 차를 마시거나 페퍼민트 캔디를 빨아먹으면 식후 오심을 줄일수 있습니다.
비 약물적 치료
자극제 피하기 — 입덧의 비약물적 치료의 핵심은 자극적인 환경을 피하는 것입니다. 예를 들어 답답한 방, 냄새, 열, 습도, 소음, 시각적 또는 물리적 움직임(깜빡 거리는 전등, 운전 등)은 피하는 것이 도움이 됩니다. 식후에 자세를 빠르게 변경하거나 충분한 휴식을 취하지 않으면 증상이 악화될 수 있습니다. 식사 후 바로 눕거나 좌측으로 눕게되면 위 배출 시간을 감소시키 때문에 증상이 악화될 수 있습니다. 차가운 고형식이 뜨거운 고형식보다 먹기가 편한데 냄새가 덜 나고 준비하는데 드는 시간이 짧기 때문입니다. 식후에 칫솔질을 하는 것, 침을 뱉는 것, 입을 자주 행구는 것 등이 도움이 될 수 있습니다.
철분이 포함된 보조제는 입덧이 좋아질때까지 금지하는 것이 좋습니다. 철분은 위벽을 자극하고 오심과 구토를 유발할 수 있습니다. 자기전 스낵과 함께 비타민제를 복용하는 것이 아침이나 공복에 복용하는 것 보다 좋습니다.
침과 지압 — P6  지압밴드가 서양에서는 인기있는 입덧 치료가 되었습니다. 2014년 저향적 연구를 체계적으로 분석한 결과 P6 지점의 침 시술이나 지압이 대조군과 비교했을때 효과가 없는 것으로 밝혀졌습니다. Sham 치료를 받은 대조군의 placebo 효과가 너무 강했을 가능성이 있습니다. P6 지압부위에 전기자극을 하는 치료가 전향적 연구에서 의미있는 결과는 보여주고 있습니다. P6 침시술이나 지압지술이 임신의 결과에 영향을 주지는 않습니다.




최면 — 일부 환자에서 최면요법이 효과가 있다고 보고되고 있습니다. 정신과치료도 효
과가 있을 수 있는데, 불안증의 요인이 결부되어 있을때 효과적입니다.

약물치료 
전통적으로 임산부는 모든 약물치료연구에서 제외되었습니다. 그러므로 오심과 구토를 치료하는 약물의 안정서에 대한 자료를 부족한 실정입니다. 몇몇 연구에서 항구토제 치료가 대조군보다 효과가 좋았고 태아의 기형도 증가시키기 않았다고 보고 하고 있습니다만 아직까지도 잘 디자인된 좋은 연구 결과는 없어서 산부의 오심과 구토를 치료하는데 기초자료로 삼기는 어렵습니다.
만약 비약물요법이 실패하면 효과도 인정되고 태아에 대한 안정성도 확보된 약으로 치료를 시도하고, 초기 약물치료가 실패하면 다른 약을 추가하는 계단식 접근법을 사용합니다. 보통 약을 바꾸지 않고 다른 약을 추가하는 방법을 사용합니다. 그러나 부작용이 있다면 다른약으로 대체하게 됩니다.
이러나 환자들은 몸 상태와 치료에 대한 반응을 보기 위해 자주 평가를 받아야 하는데, 경증~중증도 오심 구토를 호소하는 여성은 매일, 중증 환자는 매 시간단위로 평가를 받아야 합니다.






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Uptodate에서 카피해본 그래프입니다.
보조요법 또는 대안 의료

        생강 — 2014년 체계적 분석 및 메타 분석을 통해 생강이 오심을 감소시키는 것으로결론났으나 구토 횟수를 감소시키지는 못하는 것으로 알려졌습니다. 일반적인 용량은 생강가루 1~1.5그램을 하루에 여러번 나누어서 복용합니다.
생강가루를 직접 복용하기 보다는 생강을 포함하는 음식(진저 롤리팝, 생강차)이나 생강보조제(예, 250mg capsule 하루 4회 복용)를 섭취하는 것이 좋습니다만, 안타깝게도 한국에서 생강가루 보조제는 판매되고 있지 않습니다. 미국에서 일반의약품으로 약국에서 판매되는 것들이 있지만, 의약품 수준의 생강제품을 아직 없는 실정입니다.
        기타 — 대부분의 보조제들은 제대로 연구되어 있지 않기에 복용하지 않는 것이 좋습니다.. 2009년 FDA가 고농도의 납과 비소가 포함되어 있기에 Nzu라는 아프리카의 전통 입덧 치료제를 산모나 수유부가 복용하는 것을 사용을 금지시켰습니다. Nzu는 Calabash clay, Calabar stone, Mabele, Argile, 또는 La Craie라는 이름으로도 판매되고 있기에 주의를 요합니다. (미국 얘기임). 
피리독신 (vitamin B6) — 피리독신은 수용성 비타민 B 복합제로 지질, 탄수화물, 아미노산의 대사에 필요한 조효소입니다. 피리독신은 단독으로 사용할 수도 있고, doxalamine succinate와 같이 사용하기도 합니다.
피리독신은 체계적은 리뷰에서 입덧에 도움이 되는 것으로 판명되었으나 구토의 횟수를 줄여주지는 못합니다. 그러므로 심한 구토보다는 경증의 입덧에 도움이 됩니다. 산모는 오심을 줄여주는 기전에 대해서는 알려진 것이 없지만,  피리독신이 본래 항구토작용있고 항히스타민제와 같이 사용하면 시너지가 있는 비타민 B6 저하증을 예방하는 것이 주된 효과일 수있겠습니다.  임신 주수가 증가함에 따라 비타민 B6가 감소하는데, 비타민 B6 농도와 오오심의 정도와 관련이 있는지 증명된 바는 없습니다.
단일 치료제로서 피리독신 25mg을 매 6~8시간마다 복용시킵니다. 산모에게 사용할 수 있는 최대 용량은 하루 250mg으로 알려져 있으나 500mg까지도 안전하다고 합니다. 피리독신은 아주 안전하며 부작용도 거의 없고, 쉽게 구입할 수 있는 제품입니다. 그러므로 피리독신이 산모의 입덧 치료에 가장 우선으로 사용되어 하는 것입니다. (단독 치료제나 doxylamine succinate와 혼합 치료 형태로). 일반적으로 입덧의 초기 치료는 피리독신-doxylamine succinate 혼합치료로 시작하게 됩니다.
항히스타민제 (H1 antagonists) — 임신중 오심과 구토의 치료제로서 매우 적은 수의 항히스타민제만 연구되었습니다. 가장 흔히 사용되는 항히스타민제는 독실라민으로 피리독신과 함께 처방됩니다. 다른 항히스타민제들은 단독으로 처방되는데, meclizine, dimenhydrinate, diphenhydramine 등이 포함됩니다.
( Meclinzine, 파비스 염산메클리진 정 25mg PHARVIS MECLIZINE TAB 25mg, class B지만 국내에서 산모에세 금기약으로 분류되어 있음. Dimenhydrinate, 보나링 에이 정 50mg BONALING-A TAB 50mg, class B, 산모 금기 아님. Diphenhydramine, 단자민 정 DANZAMIN TAB, class B, 산모 신중투여로 분류됨)
임신 중 scopolamine 패치의 사용에 대한 데이터가 없습니다. 키미테나 부스코만 같은 약제에 class C 로 분류되어 있습니다. 
항히스타민제는 임신관련 오심과 구토에 매우 효과적인 것으로 밝혀졌습니다.(OR 0.34, 95% CI 0.27-0.43). 다만 여러 연구들이 다양한 항히스타민제를 사용하고 각기 다른 결과물을 츨정하였다 것이 단점입니다.
항히스타민제(특히 H1 receptor blocker)의 안정성에 대해서는 메이저 기형에 대한 메타분서에서 증명되었습니다. 이 연구에 24개 연구가 포함되어 있는데, 총 20만건 이상의 임신 1분기 약물노출 건수를 포함하고 있습니다. 연구 결과를 보면  H1-receptor blocker는 기형 발생에 대해 예방효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다 (OR 0.76 95% CI 0.60-0.94).

항히스타민제가 오심과 구토를 억제하는 직접적인 메카니즘은 히스타민 1 수용체를 직접 봉쇄하기 때문입니다. 두번째 간접적인 효과로는 항히스타민제가 귀의 전정기관에 영향을 주어 구토센터의 자극을 줄여주기 때문입니다. 또한 항히스타민제는 muscarinic receptor를 억제하여 구토 반사를 줄여줍니다. 

부작용으로는 진정작용, 입마름, 어지러움, 변비 등입니다.
Doxylamine succinate and pyridoxine — 이미 언급했듯이 피리독신(pyridoxine)은 경도의 오심에만 효과가 있습니다. 독실라민은 일반저긍로 피리독신과 같이 사용되고 있습니다. 
Doxylamine-pyridoxine 은 Bendectin의 formulation 이있는데, 1984년 자발적으로 시장에서 철수되었습니다. 과학적으로는 암전성과 효과가 입증되었지만 기형유발과 관련된 소송을 당한 후에 철수가 결정되었습니다. 그러나 체계적인 연구결과로 볼때 기형유발요인은 없고 산모의 입덧을 치료하는 효과가 뛰어나다는 것을 알 수 있습니다.
Doxylamine-pyridoxine formulation은 다양한 형태의 상품으로 처방할 수 있습니다. Diclectin은 캐나다에서 처방가능하고, Diclegis는 2013년 산모의 오심과 구토를 치료하도록 FDA에서 허가되었습니다.  
치료의 시작은 토탈 doxlyamine 20mg과 피리독신 20mg를 자기 전 복용하고 증상에 따라 2회로 복용량을 증가시킬 수 있습니다. 복용법은 같은 용량을 하루 3회로 나누어 변경할 수 있습니다. 
미국에서 doxylamine이 OTC(Unisom Sleep Tabs)나 chewable tablet (Aldex AN)으로 처방받을 수 있습니다. OTC의 1/2이나 chewable 5mg 2개를 항구토제로 off-label로 사용할 수 있습니다. 피리독신 25mg을 3-4회 같이 처방해야함은 물론입니다.(국내 피리독신은 50mg이 최하 단위임.즉 1/2T씩 3-4회 복용시키면 됨) 
2차 치료법
탈수증이 없는 여성 — 약을 복용할 수 있는 환자는 추가적인 경구제를 처방하여 복용시킵니다. 약 복용이 어려운 경우 직장내로 투여하거나 IV 를 통해 투여합니다.

약물치료 1차 라인
Antihistamines (H1 antagonists) — 다음 약들은 산모에서 부작요이 적고 태아에게 안전한 약들이기에 우선적으로 사용되어야 합니다. 다른 항스타민제를 사용하기전 doxylamine을 먼저 중단해야 합니다.
  •  Diphenhydramine — Diphenhydramine 25- 50 mg per 4-6 hours 복용10-50mg IV per 4-6 hours 
  • Meclizine — Meclizine 25 mg, 4 to 6 hours,. Meclizine 는 cleft palate를 쥐에서 유발할 수 있으나 치료적 농도보다 훨씬 높은 농도에서 나타나는 현상입니다. 사람에서 facial cleft에 대한 연구는 결과가 상이한데, 세건의 대단위 연구에서 기형유발 위험을 증가시키지 않는 것으로 밝혀졌습니다.
  • Dimenhydrinate —  25 - 50 mg, 4-6 hours. 50 mg IV over 20 min, 50 - 100 mg rectally, 4 - 6 hours. 하루 최고용량은 400mg 입니다. Doxylamine과 같이 사용할 경우 200mg이 최대용량입니다.
약물치료 2차 라인
  • 도파민 길항제 
오심과 구토시 위에 있는 도파민 수용체를 통해 위의 움직임이 감소하게 됩니다. 도파민 길항제를 사용하면 (도파민 2 수용체에 작용하는) 증상을 줄일 수 있습니다. 
  • Prochlorperazine and chlorpromazine — Prochlorperazine 5 - 10 mg 경구, 정맥, 근육 주사 또는 25 mg을 하루 2회 직장내 투여. 안정관련 정보는 부족합니다.
  • Metoclopramide — 10 mg 경구, 혈관, 근육 주사 다 가능합니다. 식전 30분, 자기전 투여하는 것이 가장 효과적입니다.  Metoclopromide는 promethazine 25mg+ ondansetron4mg 투약군과 효과가 동일하다고 합니다.
 Metoclopramide (시간당 1.2 - 1.8 mg, 정맥주사 투여) + diphenhydramine (50 mg q 6 hr) 를 사용하면 입덧 환자의 36%애서 효과적이었다고 보고되었습니다. Metoclopromide + 피리독신을 사용하기도 합니다.
Metoclopromide가 임신초기 태아에 미치는 영향은 없는 것으로 알려져있습니다. 산모에게는 장기간 사용하게 되면 행동장애가 1/3에서 나타날 수 있는데, 여성이 더 위험성이 높습니다. Tardive dyskinesia라는 행동장애가 나타나게 되면 약을 중단 한 이후에도 없어지지 않을 수 있으므로 초기에 발견하려는 노력이 중요하겠습니다. 그러나 이러한 행동장애는 promethazine에서 더 많이 나타나나는 것을 알려져 있습니다. 
피하조직에 펌프를 이식하고 일정 시간마다 metoclopromide를 공급하여 입원시키지 않고 외래 베이스로 치료하는 방법도 연구되어 있으나 일반적인 방법은 아닙니다.
Promethazine —  H1 receptor blocking agent이지만  약한 도파민 길항제 성격도 있는 약물입니다.  Promethazine 12.5- 25 mg을 매 4시간 마다 경구, 직장, 근육 주사로 투여할 수 있습니다. 동맥, 정맥, 피하 주사는 금기사항입니다. Gangrene이나 조직괴사를 유발할 수 있기 때문입니다. 태아의 안정성을 확보하고 있습니다. Metoclopromide 처럼 행동장애가 부작용으로 발생할 수 있습니다..
Droperidol — 태아에게 안전하다고 알려져 있으나 장기간 사용시 QT prolongation이나 torsades de pontes 가 발생할 위험도가 있습니다.
Serotonin antagonists — Ondansetron, granisetron, dolasetron은 선택적 길항체로 5-HT3 세로토닌 수용체에 작용합니다. 임신과 관련 없는 환자들에게는 다양한 원인의 오심 구토에 효과적이며 안전합니다.
Ondansetron — 산모의 입덧 치료에 미국에서 비교적 흔히 쓰이는 약물입니다(물론 off label 입니다).  Ondansetron 4-8 mg을 8시간 간격으로 투여하면 (경구, 정맥주) 됩니다. 피하에 microinfusion 펌프를 이식하여 소량을 지속적으로 공급하는 방법도 있는데, 효과는 동일하여 산모의 오심 구토를 치료하는데 사용할 수 있을 것으로 보입니다.
두통, 피로, 변비, 졸림증상이 가장 흔한 약물 부작용입니다. OT prolongation을 일으킬 수 있는데 선척적 long QT 신드롬이나 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등이 있는 환자들에게 흔하게 때문에 이런 산모들은 EKG 모니터링을 시행해야 합니다. 세로토닌 신드롬은 생명을 위협할 수 있는 컨디션인데, 중추신경계의 세로토닌 활동성이 증가하면서 나타나는 현상입니다.
동물 데이터를 보면 ondansetron이 임신 중 매우 안전하다고 판단됩니다. 다만 사람에 대한 데이터는 케이스 리포트와 덴마크에서 시행된 1849명에 대한 코호트 연구만 있습니다. 이 연구에 근거해 봤을때 선천성 기형, 유산, 저체중아, 발육지연 등의 문제가 발생하지 않는 것으로 판단됩니다.  National Birth Defects Prevention Study (NBDPS)에서 cleft palate의 위험도를 OR 2.37로 보고하였으나 55건을 분석한 자료이기에 신뢰성은 떨어집니다.
추가 치료
위산 억제 및 제거제— 알루미늄과 칼슘을 포함한 위산제거제가 비스무스나 bicarbonate 제제보다 안전합니다(태아나  신생아에 악영향을 줄 수 있음).
H2 blocker는 산모에서 사용경험이 가장 많은 약제들로서 라니티딘과 시메티딘은 임신중 안전한 것으로 알려져 있습니다.
PPI(수소이온펌프 억제제)는 경험이 적지만 안전할 것으로 여겨집니다.
탈수증, 이온불균형, 산-염기 이상을 보이는 여성— 반드시 입원하여 치료를 받아야 합니다. 입원하여 구토를 일으키는 다른 원인이 없는지 찾아보는 것이 무엇보다 중요합니다.
이런 경우 환자나 가족들의 스트레스나 걱정 등에 대해 정서적 지지가 필요하며, 정신과적 컨설트도 도움이 될 수 있습니다.
   수액과 영양치료 —대부분의 환자는 정맥을 통한 수액치료와 단기간의 금식 그리고 이어지는 음식요법과 약물치료에 잘 반응합니다.
수액 — 탈수증로 인해 전해질 이상, 피곤함, 졸림 현상 등이 나타납니다. 보통 2L의 Ringer's lactate 수액을 필요한 비타민이나 전해질과 섞어 3-5 시간에 걸쳐 투여합니다. 이후 수액량은 소변양이 시간당 100cc 이상 나오도록 유지하며, 5% Dextrose half saline으로 변경합니다. Thiamine 부족상태에서 dextrose 수액을 사용할 경우 Wernicke's endcephalopathy를 일으킬 수 있으므로 초기 수액치료에서는 제외하는 것이 좋습니다. 가능하면 초기 수액에 thiamine을 믹스하여 투여한 후 dextrose를 사용하는 것이 권장됩니다. 보통 1-2일 정도면 증상이 개선됩니다.
비타민, 미네랄 — 환자가 구토를 계속하는 경우 비타만(특히 thiamine), 전해질, 미네랄을 보통해주는 것이 중요합니다. Thiamine(vitamin B1) 100mg을 초기 수액에 투여하고 이후 2-3일간 매일 100mg을 투여합니다.
멀티비타민 10ml와 엽산 0.6mg를 1L 수액에 섞고, vitamin B6 25mg은 모든 수액에 섞어넣습니다. 수액은 dextrose 5% 0.45% saline에 20mgEq KCL를 믹스하여 시간당 150ml 속도로 투여합니다. 
저마그네슘혈증이 저칼슘혈증의 흔한 원인입니다. 저마그네슘혈증의 교정은 MgSO4 2gram을 10% 용액으로 만들어 10~20분 동안 투여하고, 100ml 수액에 1gram을 믹스하여  이후 한시간 동안 투여합니다. 이후 혈액내 마그네슘의 레벨이 0.8 meq/L(1mg/dL 또는 0.4mmol/L) 이하인 경우 추가 보충을 합니다. 마그네슘 레벨이 정상화된 후 칼슘 레벨을 측정하고 여전히 칼슘이 낮은 경우 1~2 gram calcium gluconate를 50mL dextrose 용액에 섞여 10~20분간 투여합니다.
      식사 — 속이 편해질때까지 잠깐 금식을 시킨 후 오심과 구토를 줄이기 위한 식이요법을 시작해야 합니다. 보통 바나나, 밥, 토스트 같은 음식으로 시작하는데, 이후 먹을 수 있는 음식으로 변경해가면 됩니다. 우리나라의 경우 미음, 죽, 과일 등으로 식이를 시작합니다. 오심 구토를 줄이는데는 단백질 섭취가 핵심입니다. 

 장기간 식사를 하지 못할 경우 탄수화물을 포함한 식사를 할 경우 부종이 생길 수 있습니다. 금식 중 나트륨 저류(sodium retention)가 발생하는데, 탄수화물을 섭취하게되면 인슐린의 작용에 의해 나트륨의 흡수가 더욱 촉진되기 때문에 부종이 발생할 수 있습니다. 이 경우 치료가 필요할 것은 아니며 며칠 뒤 저절로 없어집니다.
경구 치료제와 비경구 치료제 — 약물의 선택은 탈수증이 없는 산모의 치료와 동일합니다.

치료에 반응하지 않는 환자
Chlorpromazine — 다른 치료에 반응하지 않는 환자에게 chlorpromazine (25 to 50 mg ㅑIV 혹은 IM, 또는  10 - 25 mg, 4-6시간 간격 경구 투여) 이 효과적일 수 있습니다. 부작용은 추체외로증상(extrapyramidal reaction), 기립성 저혈압, 항콜린 작용, 심장기능 변화 등이 있습니다.
스테로이드 — Glucocorticoids를 사용하기도 하는데, 치료의 기전은 정확히 알려지지 않았습니다. Cleft lip이 발생할 수 있으므로 임신 1분기에는 사용을 자제해야 합니다. Methylprednisolone 16mg을 매 8시간 마다 정주하여 2-3일간 투약합니다. 증상이 좋아지면 2주 정도 투약하고 경부제로 tapering을 시행합니다.(prednisone 40mg -> 20mg -> 10mg). 3회 정도 반복치료할 수 있습니다.
주사제를 통한 영양치료 — 모든 치료에 반응하지 않는 경우 tube로 feeding하거나 주사를 통한 영양치료를 시행합니다.  치료의 기준이 정해져 있지 않으므로 각 상황에 맞게선택해야 합니다. 일반적으로 오심 구토에 대한 치료에도 불구하고 체중을 유지할 수 없는 경우 영양치료를 시작합니다. 주사제로 영양치료를 하는 경우 정맥염 발생 가능성때문에 중심정맥 카테터를 확보하고 이를 통해 영양치료를 시행합니다.
안정적이고 증상이 개선되는 환자의 처치 — 적어도 1주일 간 오심 구토가 없을때까지 치료합니다. 그리고 나서 치료를 중단 한 후 증상의 변화를 관찰합니다. 증상이 재발하면 다시 치료합니다. 대부분의 임신관련 오심 구토는 16-20주 경 해소됩니다. 그러므로 일부 환자를 제외하고는 대개 20주 이전에 치료를 종결할 수 있습니다.
결과와 예후
단기 결과
임신과 관련된 오심 구토— 증상이 소실되실되기까지 기간이 매우 길긴 하지만 임신중 오심과 구토는 임신의 결과에 이상을 초래하지 않습니다. 일부 연구에 의하면 입덧이 있는 산모가 유산율이 적다고 합니다. 입덧이 있는 산모의 20주 전 유산율이 OR 0.36으로 매우 낮은 것으로 알 수 있습니다. 그러나 연구에 포함된 산모들은 증상이 심한 임신오조(hyperemesis)는 포함되어 있지 않습니다. 입덧이 있는 산모의 아기들에서 기형아율이 증가하지 않았으며, 약물치료와 관련이 없었습니다.
임신오조(Hyperemesis) — 임신오조가 있더라도 임신전 체중이 정상이고 임신오조가 끝난 후 이후 체중이 정상화된 경우 태아의 출생시 체중, 출산 시 임신 주수 등에 영향을 미치지 않습니다. 그러나 산모가 입퇴원을 반복하고 체중이 제대로 회복되지 않았을 경우 출생시 신생아의 체중 저하가 관찰되었습니다. 산모의 체중이 7Kg 미만 증가한 경우 조산, 저체중아를 분만할 가능성이 높았습니다. 그러나 심각한 수준은 아닙니다.
임신 2분기 임신오조와 태반의 기능 이상(임신성 고혈압, 태반 조기 박리, 발육지연)과의 관련성에 대한 보고가 있으나 주산기 사망률 과의 관계는 명확하지 않습니다.
혈관이나 비위관을 통한 영양치료가 가능함에 따라 산모의 유병율과 사망율은 치료를 받는 경우 존재하지 않게 되었으나 치료하지 않을 경우 미세영양소결핍(vitamin B1, vitamin K 등)의 후유증과 영양결핍에 따른 면역저하, 상처 회복 지연, 근육 소실 등이 나타나게 됩니다.  지속적으로 심한 구토를 할 경우 Esophageal tears (Mallory-Weiss), esophageal rupture, pneumothoraces, pneumomediastinum, osmotic demyelination syndrome (central pontine myelinolysis), hepatic insufficiency, acute tubular necrosis 등의 드문 합병증이 발생할 수 있습니다.
장기 결과 — 장기 추적검사의 데이터가 많지 않지만 입덧이 신생아의 인지기능발달에 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었습니다. 그러나 사춘기전 아동에서 인슐린 감수성 저하, 40세 이전 고환암의 발생율을 높이기는 것으로 알려졌습니다. 그러나 이러한 결과를 확신하기 위해서는 보다 광범위한 연구가 필요합니다.
산모에 대한 장기 결과도 좋은 데이터가 없습니다.
재발 — 입덧은 대개 재발하는 경향성을 갖고 있습니다. 임신오조가 발생하는 비율을 보면 이전에 임신오조가 있는 산모 중 15~20%가 재발하고 임신오조가 없는 산모의 0.7%만이 이후 임신에서 임신오조가 발생합니다. 한 인터넷 기반 연구에 의하면 100명의 임신오조 산모중 이후 57명이 다시 임신을 하였는데, 46명에서 임신오조가 발생하였고, 37명은 임신오조 재발의 두려움때문에 임신을 원치 않는다고 답하였습니다.
예방 — 임신 가능 연령의 모든 여성들이 임신 전 엽산이 포함된 멀티비타민을 복용하는 것이 가장 좋습니다. 선천성 기형도 줄여주고 임신중 오심과 구토도 감소시켜줍니다. 멀티비타민의 역할은 영양상태 및 대사 상태를 최적화시켜주는 것으로 파악되고 있습니다.
또한 속쓰림과 위산역류를 치료하는 것도 오심 구토를 줄이는 방법입니다

요약 및 권장사항 — 위에 예시되어 있는 알고리듬에 따라 단계별로 치료를 합니다. 
산모는 오심 구토를 유발할 수 있는 환경요인과 음식을 피하도록 합니다.
침술과 지압은 효과를 인정받지 못했으나 위험성이 없고 플라시보 효과가 크기 때문에 일부 환자에서는 지압 손목 밴드로 효과를 볼 수 있습니다
 이민중 오심과 구토의 최초 치료는 피리독신-독실라민 석시네이트로 시작합니다. 
오심 구토가 지속되면 diphenhydramine 25 ~50 mg 을 매 4~6시간 마다, meclizine 25 mg 을 매 6시간 마다 추가로 투약합니다. 그래도 증상이 개선되지 않으면 도파민 길항제(prochlorperazinemetoclopramide)를 추가합니다.


탈수증상때문에 입원이 필요한 경우 세로토닌 길항제(ondasetron)을 사용합니다.
탈수증이나 전해질 불균형, 산-염기 균형이 깨진 경우 수액치료를 받아야합니다. 수액에 반드시 thiamnine이 포함되어야 Wernicke's encephalopathy를 예방할 수 있습니다. 혈관으로 수분을 보충하는 경우 단기간 금식을 시키고, 음료, 미음, 저지방식 등으로 식이를 시작합니다.
Glucocorticoid는 임신 1분기 이후 치료에 반응하지 않는 산모들에게 사용합니다.
비위관 영양 또는 TPN을 시작하는 시기는 정해져 있지 않지만 임상적 판단으로 결정을 할 수 있습니다. 일반적으로 약물치료를 시행함에도 불구하고 오심 구토로 인해 체중 유지를 할 수 없는 경우 TPN을 시행합니다.
임신 가능 연령의 여성은 엽산이 포함된 멀티비타민을 복용하는 것이 임신중 오심 구토를 줄이는 방법입니다.