술과 암의 관계 (Alcohol and Cancer)

"책임지는  음주"는 21세기의 화두가 되었습니다. 그러나 암과 연관지으면 결코 안전한 알코올 양이란 없습니다. World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC)가 2014 World Cancer Report에서 결론 지은 내용입니다.

IARC가 1988년 알코올을 발암물질로 선언한 그대로 알코올은 몇가지 암의 원인입니다. 단지 식도암의 원인만이 아니라 구강암, 후두암, 편도암, 대장-직장암, 간암, 여성의 유방암과의 관연이 있습니다. 췌장암과도 직접적 연관이 있습니다. 

백혈병, multiple myeloma, 자궁경부암, 외음암, 질암, 피부암과도 연관이 있는 것으로 보이지만 향후 더 많은 연구가 필요합니다.

방광암, 폐암, 위암과의 연관성은 서로 상반되는 데이터가 존재합니다. 

알코올과 연관성이 밝혀진 암의 경우 알코올 섭취량이 많을 수록 암의 발병율도 증가하는 dose-dependent risk 패턴을 보이고 있습니다.

그러나 서로 연관이 있다고 하더라도 약간의 음주가 암을 일으킬 수 있을까요? 

그렇습니다.

222개의 연구에 포함된  92,000명의 light drinker 암환자와 60,000명의 nondrinker 암환자를 메타분석한 결과 약간의 음주도 구강인두암, 식도 편평세포암, 여성 유방암과 관련이 있었습니다. 이 분석을 수치로 나타내자면, 2004년 기준 전세계적으로 구강인두암으로 5,000명, 식도 편평세포암으로 24,000명, 유방암으로 5,000명이 약간의 음주로 더 사망한 것입니다. 약간의 음주와 대장-직장암, 간암, 후두암과는 연관이 없었습니다.

그러나 알코올 섭취에 대한 기록은 환자 자신이 한 것이기 때문에 저평가되었을 가능성이 높습니다.

알코올 관련 암의 생물학적 메카니즘은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 알코올 음료는 적어도 15가지 이상의 발암물질을 포함하고 있는데,  acetaldehyde, acrylamide, aflatoxins, arsenic, benzene, cadmium, ethanol, ethyl carbamate, formaldehyde, and lead 등입니다. 에탄올은 가장 중요한 발암물질이며 알코올 대사는 유전적으로 정해져 있습니다.

가장 독성이 강한 알코올 분해물질은 아세트알데하이드(acetaldehyde)입니다. 에탄올은  알코올 가수분해효소, cytochrome P450E1, catalase 등에 의해 아세트알데하이드로 변화됩니다. 물론 알코올 음료에 자연적으로 존재하기도 합니다. 고농도의 아세트알데하이드는 점막의 과증식을 유발하여 인두, 구강, 식도, 후두에서 암을 발생시키며 생식세포에 독성으로 작용합니다. 적은 용량의 알코올이라도 직접 접촉이 되면 암의 위험도를 증가시킵니다. 

알코올의 종류(와인, 소주, 맥주, 음료 등)는 관련이 없으며, 고농도일수록 더 위험합니다. 

담배를 피는 경우 알코올과 시너지 효과 있어 독성이 증가하게 됩니다. 만약 알코올과 흡연을 중단한다면, 구강암의 80%, 후두암의 90%를 예방할 수 있습니다.

결론

알코올 소비는 많든 적든 양과 관련 없이 알코올 관련 암의 발생을 증가시킵니다. 위험도는 소비한 알코올과 양적 비례 관계에 있습니다. 즉, 소비하는 알코올의 양만 줄이면 암의 위험도는 낮출 수 있습니다. 절대적으로 안전한 알코올 섭취량을 권고할 수는 없지만, 거꾸로 금주법 시대로 돌아가야할 필요는 없습니다.  홍보를 강화하여 일반인들이 알코올의 위험에 대해 인식하게 해주고 위험도를 줄이는 현명할 방법을 찾아야 합니다.

알코올은 암과만 관련 있는 것이 아니라 다양한 건강관련 문제를 일으킵니다. 암과 알코올은 관련성은 많은 사람들에게 뉴스거리겠지만, 이는 알코올이 일으키는 문제의 일부에 지나지 않습니다.

 알코올로 인한 비용을 낮추기 위한 10가지 전략 (10 Strategies to Reduce the Personal and Public Costs of Alcohol) 

개인적인 건강 행태: 본인의 알코올 섭취를 모니터 하십시오. 이것은 자신의 혈압, 콜레스테롤 수치, 칼로리 섭취량을 아는 것과 같은 것입니다 알코올 섭취를 남성은 하루 20g, 여성은 하루 15g 이하로 제한하십시오(남성은 술 1.5잔, 여성은 1잔) 적을 수록 좋습니다(Less is more): 알코올 소비를 줄일수록 건강해지고 수명도 길어집니다 쉬는 날이 필요합니다. 매주 1-2일만 알코올 섭취를 하지 않아도 알코올 효과로부터 간이 회복할 수 있고, 간질환의 위험도를 낮춰줍니다. 정부의 중재: 젊은이들의 저가의 알코올 섭취를 줄이도록 가격 정책이 필요합니다. 알코올 소비자들이 정확히 정확한 양을 알 수 있도록 그램 단위로 알코올 양을 표기합니다. 장소와 시간을 제한하여 충동적 알코올 구매를 줄이고 상점이나 슈퍼에서 알코올과의 접촉을 줄여주는 것이 필요합니다. 알코올에 의존적인 모든 사람에게 치료를 제공합니다. 중독에 대처할 수 있는 새로운 방법을 모색하도록 연구에 투자합니다. 알코올 대체품을 개발합니다. 알코올의 부정적 특면 없이 릴랙스 시킬 수 있는 약품을 개발하도록 연구합니다.

폐경 전 유방암 환자의 치료에 대한 새로운 알고리듬 New Algorithm for Treatment of Premenopausal Breast Cancer

December 16, 2014 —  폐경전, 초기 호르몬 수용체-양성인 유방암 환자의 치료 방침이 변경될 것 같습니다. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2014에서 연구자와 전문가들이 Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) 연구 결과를 긍정적으로 평가하였습니다.

여기서 핵심은 난소기능이 있는 여성에서 난소기능을 억제하는 것이 유방암 재발율에 영향을 미치는 지 여부입니다.

그동안 치료는 타목시펜을 사용하는 것이 표준요법이었습니다.

SOFT 결과에 때라 HR-postive 폐경전 유방암의 adjuvant 치료의 새로운 알고리듬이 만들어졌다고 Hope Rugo, MD (University of California, San Francisco)가 SABCS meeting에서 발표하였습니다. 

작은 크기의 종양, 림프절 음성, grade 1이며 항암치료를 받지 않은 저위험군 여성의 경우 폐경전이라면 타목시펜을 사용하는 것이 타탕하다고 합니다.

35세 이하의 명백한 고위험군 여성에서는 난소 기능 억제가 유방암의 재발은 의미있게 줄여주는데,  타목시펜보다는 exemestane에 난소기능억제를 추가했을때 더 결과가 좋았습니다. 그러나 두가지 약제가 서로 다른 부작용 프로파일을 갖고 있기 때문에 최종 결정에이러한 부작용을 고려해야 한다고 Dr. Rugo는 주장했습니다.

작은 종양, 림프절 양성, low grade인 중간정도의 위험도를 갖고 있는 나머지 여성에서는 난소기능억제가 일부여성에서는 합리적일 것으로 보았습니다.

SOFT Results Change Practice

SOFT의 최신 결과는 New England Journal of Medicine에  게제되었고,  Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT)와 동시분석하여  New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2014;371:107-118)에 발표하였습니다.

SOFT는 3066명의 폐경전 여성을 타목시펜만 사용하는 그룹과 타목시펜+ 난소기능억제 그룹, exemestane +난소기능억제를 한 그룹으로 무작위 배정하여 5년간 연구한 것입니다.  환자의 50%가 수술 후 항암치료를 받았고 추적관찰의 중간값은 5.6년, 연구의 초기목표는  disease-free survival을 알아보는 것입니다.

난소기능억제 방법은 대부분 triptorelin을 매달 주사하는 방식으로 이루어졌는데, 일부환자에서는 양측난소절제술 또는 양측난소에 방사선조사를 하여 물리적으로 난소 기능을 없애버리는 방법을 선택하였습니다.

전체적으로 세 그룹에서 유방암 재발율에 대해나 의미있는 차이가 발견되지 않았습니다. 

그러나 subgroup으로 나누어보면, 35세 미만에서는 확연한 차이가 나타났습니다. 35세 미만은 전체 환자의 11.5% 차지하고 대부분의 환자가 (94%) 항암치료를 받았습니다. 

35세 미만의  subgroup의  5-year breast-cancer-free rate 성적만을 떼어보면 다음과 같습니다.

타목시펜 only : 67.7%

타목시펜+난소기능억제 : 79.9%

Exemestane + 난소기능억제: 83.4%

또한 항암치료를 받았으나 폐경이 되지 않은 1084명을 대상으로 한 subgroup 분석에서도 뚜렸한 차이가 관찰되었습니다. 이들의 평균 나이는 40세였습니다. 이 그룹의  5-year breast-cancer-free rate는 다음과 같습니다.

타목시펜 only : 78%

타목시펜+난소기능억제 : 82.5%

Exemestane + 난소기능억제: 85.7%

이러한 연구성과가  따라 향후 치료방침에 영향을 주겠지만, 비용 및 부작용에 대한 분석이 더 필요할 것으로 판단됩니다. 다만, 태생적으로 공격성이 높은 젊은 여성의 유방암 치료에 도움을 주는 무기가 추가되었다는 것만으로도 유암암 환자 및 의료진에게는 고무적인 일이 아닐 수 없습니다.

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산부인과 의사로서 매우 궁금했던 부분이었는데, 이 기사를 보고 많이 도움이 되었습니다. 

유방암의 재발에 에스트로겐이 많은 영향을 미치고, 이때문에 타목시펜/ aromatase inhibitor를 사용하는데 왜 폐경전 여성에서는 aromatase inhibitor를 사용할지 않는가 또한 타목시펜을 복용하지만 여전히 생리를 하는 여성들은 어떻게 되는 것인가 궁금했습니다.

결국 항암치료를 받고도 폐경상태에 이르지 않은 젊은 여성의 경우 난소기능을 억제하고 aromatase inhibitor를 사용하면 재발율이 현저히 감소한다는 연구 결과는 보니 산부인과 의사인 저의 궁금증이 무지의 소치는 아니고 합리적인 의문이었다고 봅니다(자화자찬).

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exemestane (Aromasin)  - Aromatase inhibitor

가다실 9 (Gardasil 9) FDA 승인 - 새로운 HPV 백신

미국 FDA는 머크사의 Gardasil 9을 새로운  HPV 백신으로 승인하였습니다.(2014.12.10)

이전의 가다실이 HPV 6,11, 16, 18번에 대항하는 4가 백신이었는데, 가다실 9은 31, 33, 45,52, 58 번 타입에 대해 추가로 항체를 만들어주게 됩니다.. 31, 33, 45, 52, 58 번 타입의 HPV는 전체 자궁경부암의 20%를 차지하는 원인 바이러스입니다.

가사실 9의 허가 내용은 다음과 같습니다. 

9~26세의 여성에서

• 자궁경부암, 외음암, 항문암을 일으키는 16, 18, 33, 45, 52, 58번 타입의 HPV 예방

• 6, 11번 타입의 HPV가 일으키는 성기 사마귀(콘딜로마) 예방

• 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58번 타입의 HPV가 원인인 자궁경부, 외음부, 질, 항문의 다양한 전암성 병변 예방

또한 9~15세 남성에서

• 16, 18, 31, 33, 34, 52번 타입의 HPV가 원인인 항문암의 예방

• 6,11번 타입의 HPV가 원인인 성기 사마귀의 예방

• 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58번 HPV가 일으키는 grade 1, 2, 3 의 항문 상피내 종양의 예방

가사실 9은 6개월간 3회 접종 스케줄로 실시될 예정입니다(지금과 동일한 스케줄).

가다실 9은 몇 개의 임상연구를 통하여 효과가 입증되었는데, 14,000명의 16~26세 여성을 대상으로 한 연구에서 가다실 9은 31, 33, 45, 52, 58번 HPV가 원인인 자궁경부암, 외음암, 질암의 97%를 효과적으로 예방하고, 6,11, 16, 18번 HPV에 대한 효과는 이전 가다실과 동일한 효과를 나타냈습니다.

또한 9~15세 남성4000명에 대한 연구에서도 여성에서 나타나는 항체반응과 동일한 반응을 나타냈습니다. 

항문암을 예방하는 가다실 9의 효과는 78%로 밝혀졌습니다. 즉, 항문암의 78%가 감소한다는 의미입니다.

주사 부위 통증, 부종, 발적, 두통이 가장 흔한 백신의 부작용입니다.

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Q. 기존의 가다실이나 서바릭스의 접종을 미루고 가다실 9을 기다려야 할까요?

A. 가다실 9이 국내에 출시되려면 2-3년 정도 시간이 필요할 것입니다.  접종 대상자의 나이에 따라 고려를 해야하겠지만, 지금 접종이 필요하다면 접종 시기를 늦춰야할 이유는 없어보입니다.  현재의 백신으로도 충분한 예방효과가 있기 때문이며, 가다실 9이 상당히 고가로 출시될 가능성도 높아 보이기 때문입니다.
예방백신이란 접종의 타이밍이 중요합니다.
다만 아직 나이가 어린 경우 2-3년을 기다렸다가 선택의 폭이 넓어진 후 결정해도 문제 없을 것입니다.