클로미펜과 메트포르민(clomiphene and metformin)으로 배란되지 않는 환자의 경우 다음 단계로 letrozole을 사용합니다. 레트로졸로도 배란되지 않을 경우 성선자극호르몬(gonadotropin)을 사용하게 되는데, 이러한 약물치료는 다음과 같은 문제점을 갖고 있습니다.
●한개의 난포만 배란시키기 어렵다
●30%에서 쌍둥이 임신이 유도된다(과배란 때문)
●난소과자극증후군 (OHSS) 이 나타나기 쉬우며 치료중 주의 깊게 관찰이 필요하다
●매주기마다 약물을 반복해서 사용해야 하기 때문에 치료비가 상당한 수준이다.
●임신이 되었을 경우에도 자연배란에 의한 임신보다 유산율이 높다.
복강경수술 — 1030년대부터 PCOS 환자의 양측 난소의 일부 절제를 시행하여 배란유도 및 임신에 성공하였습니다. 그러나 수술 후 유착유발 등의 부작용과 클로미펜같은 배란유도제가 개발되어면서 수술은 관심을 받지 못했습니다.
복강경 수술이 보편화되면서 PCOS의 수술적 치료에 새로운 관심이 집중되고있습니다.
1000명의 PCOS 환자를 수술한 문헌을 보면 55%가 임신을 하여 3~6 사이클의 gonadotrophin 치료와 비슷한 수준으로 보도되었습니다. Randomized controlled study의 결과를 볼때 다낭성난소에 대한 전기소작술은 성선자극호르몬 치료와 임신율은 비슷하며 다태아 임신율은 낮습니다.
내분비적 변화 — 복강경 수술 후 일시적으로 androstenedione 농도가 감소하며 LH, Testosterone, inhibin 농도는 보다 오랫동안 감소합니다. 역으로 FSH는 상승합니다. 전체적으로 볼때 다낭성난소로 인한 호르몬 이상 소견이 교정된다고 판단됩니다. (FSH/LH 역전 현상이 교정된다는 뜻)
인슐린 및 lipoprotein 의 변화는 논문마다 상이한데, 인슐린 저항성이 개선되는 이유는 insulin receptor serine phosphorylation의 감소 때문이라고 합니다. (병태생리학상 성호르몬이 개선되었을 경우 인슐린저항성이 좋아질 가능성이 높다고 판단됩니다 - Dr. Kim)
치료기전 — 치료의 기전은 아직 알려지지 않았습니다. 수술은 주로 stroma(남성호르몬을 분비하는 조직)을 파괴해서 효과를 나타낼 것으로 생각되지만 stroma의 파괴없이 난포액을 흡수하는 방법만으로도 비슷한 효과를 얻을 수 있는 것으로 보아 명확하지 않습니다. 남성호르몬이 급격히 저하되어 FSH가 상승하면서 배란이 유도되는 것도 하나의 가능한 가설입니다.
방법 — 전기소작술, 레이저 드릴링, 다중 조직검사 등의 방법이 있는데, 모두 난소의 특정 부위를 파괴하기 위해 사용하는 것입니다. 가장 많은 연구가 이루어진 방법은 전기소작술이나 어떤 방법을 사용하든 차이가 없을 것으로 알려져 있습니다.
비록 효과가 비슷하다고 하나 레이저를 이용한 수술은 난소 표면의 손상과 치료 후 유착 유발 가능성 때문에 관심이 받지 못하고 있습니다.
최근 가장 각광받는 치료는 unipolar needle(단극 침, 모든 병원에서 사용하는 전기소작기)을 이용한 전기소작술인데, 끝 1-2cm를 제외하고 전기가 통하지 않게 피복한 제품을 사용합니다. 한 난소당 4~6개 정도의 천공을 시행하면 부작용 없이 충분한 효과가 있습니다. 클로미펜에 반응하지 않는 다낭성난소증후군 환자 112명을 대사으로 한 연구에서 전기소작술을 시행한후 관찰한 결과 12, 18, 24개월 후 누적임신율이 54%, 68%, 82% 였습니다. 유산율은 8%라고 밝히고 있습니다.
최근 질쪽으로 이용한 hydrolaparoscopy가 동일한 효과를 내면서 환자의 불편함을 줄이기 위해 시행되고 있습니다.
15명의 환자에서 2nd look laparoscopy(이전 수술의 효과를 보기 위한 2차 복강경 검사)를 시행한 결과 11명은 유착이 없고, 4명에서는 flim 정도의 약한 유착만 발견되어 위험도는 적은 것으로 판단됩니다.
효과 — 임신율이 성선자극호르몬 (gonadotropin therapy)과 동등한 것 이외 복강경 수술은 몇가지 추가적인 효과가 동반됩니다.
●성선자극호르몬 투여 처럼 intensive, expensive한 모니터링이 필요 없음.
●수술치료를 비용 대비 효과가 뛰어납니다. 약물치료는 한 사이클만 배란되지만, 수술을 상당기간 효과가 지속됩니다.
●다태아 임신이나 난소과자극증후군(OHSS)가 없습니다.
●호르몬을 이용한 치료와 임신율이 비슷합니다. 시술 후 6개월까지 임신율이 55%정도 됩니다.
●유산율은 호르몬요법보다 낮습니다.
Metformin을 clomiphene과 같이 처방했을때 수술 치료와 효과가 비슷하는 보고도 있으며, metformin 사용했을때 모든 임신관련 결과가 좋다는 보고가 있기에 metformin 치료를 수술전 꼭 고려해야 봐야 합니다. 또한 letrozole과 수술을 비교했을때 letrozole을 이용한 것이 배란유도가 더 잘된다는 보고도 있기 때문에 수술(ovarian drilling)을 고려하기 전 letrozole도 사용해보는 것이 좋겠습니다.
또한 수술을 시행하기전 고려해야할 사항입니다.
●환자가 비만할 경우 수술이 어려울 수 있으므로 BMI가 30 이상인 경우 시행하기 어렵습니다.
●다른 불임 요인이 없어야 합니다. PCOS 만 문제라면 수술을 임신 확률이 80-87%도 정도 되지만, 다른 요인을 동반하고 있는 경우 14~29%만 임신이 가능합니다.
●시험관아기시술(IVF)도 임신율이 높기 때문에 사전에 충분한 고려를 해야 합니다. 요즘은 이식되는 배아를 조절해서 다태아 임신이 현저히 감소하였습니다.
가능한 부작용 — 대체적으로 안전한 시술이지만, 일분 환자에서는 심한 유착이 유발된 경우도 보고되고 있습니다. 물론 이러한 유착이 임신에 영향을 주는 것은 아닙니다. 한 케이스 리포트에서 일측 난소의 atrophy(크기 감소)를 보고하였습니다.
전기소작술과 폐경과의 관련성을 다룬 논문은 없지만, 양측 난소 부분 절제술을 시행받은 환자가 초기 폐경이 올 가능성이 높다는 보고는 있습니다.
한 논문에서는 환자가의 AMH가 수술 후 감소함을 보고 하였습니다. 그러나 이러한 문제들은 수술이 갖고 있는 장점을 훼손할 정도의 문제들은 아닙니다.
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| Hydrolaparoscopy |
Summery
●무배란 PCOS 환자에서 배란유도의 첫 걸음은 체중감량이고 이후 metformin, clomiphene, aromataze inhibitor를 우선 사용합니다.
●여러가지 경구 약제에도 반응하지 않은 PCOS 환자들은 성선자극호르몬을 이용한 배란유도나 수술을 고려합니다. 두 가지 치료 모두 임신율은 비슷하며, 다태아 임신율은 수술쪽이 적습니다.
●성선자극호르몬을 사용하는 것은 비용이 증가하며, 다태임신율, OHSS의 위험도가 있고, 수술을 할 경우 전신마취, 수술 후 유착 유발, 난소 기능 저하 등의 위험을 동반할 수 있습니다. 치료를 선택함에 있어 의료시설의 상태 및 수술자의 숙련도를 고려해야합니다.
●수술 대상자는 BMI 30 이상의 고도비만이 아니어야 하고 다른 불임요인이 없어야 합니다
●경구 약제로 배란이 되지 않는 PCOS 환자들에게 성선자극호르몬 주사치료와 수술요법은 이해득실을 비교해보았을때 동일하다고 봅니다. 우선 성선자극호르몬을 치료해 보는 것을 고려하는 것이 맞다고 보며, 환자의 상태에 따라 선택적으로 수술을 고려하는 것이 현실적인 방안이라고 하겠습니다. 향후 transvaginal hydrolaparoscopy 같은 보다 안전한 수술법이 범용화되면 수술법이 우선적 고려대상이 될 수도 있겠습니다.
Dr. Kim의 개인적 경험---------------------------------------------------------------------------------------
사실 한국에서 PCOS에 대한 수술적 치료는 거의 이루어지지 않고 있습니다. PCOS 환자 중 임신을 원하는 사람들은 불임크리닉을 방문해서 치료법을 의논하게 되는데, 대부분의 불임크리닉에서 Operative laparoscopy를 잘 시행하지 못하는 경우가 많아 대부분 gonadotrophine을 이용한 배란유도를 하게 됩니다.
그러나 일분 환자에서 OHSS가 심하게 생기거나 고안드로겐혈증 때문에 여드름이 너무 심할때 수술을 고려하게 되며, 실제 수술 후 생리도 규칙적으로 하고 여드름이 완전히 사라진 환자가 있습니다. 물론 수술전 AMH 검사를 해서 난소 기능이 충분히 안전할만큼 좋아야 한다는 전제조건이 필요합니다.
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